1. Bezrobotny, absolwent centrum integracji społecznej, zwany dalej „absolwentem CIS”, absolwent klubu integracji społecznej, zwany dalej „absolwentem KIS” lub poszukujący pracy niezatrudniony i niewykonujący innej pracy zarobkowej opiekun osoby niepełnosprawnej, zwany dalej „opiekunem”, mogą złożyć do starosty właściwego ze względu na miejsce za- mieszkania wnioskodawcy wniosek o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności, zwane dalej „dofinansowaniem”. 2. Wnioskodawca może złożyć wniosek o dofinansowanie wraz z załącznikami w postaci papierowej lub elektronicznej. 3. Wniosek o dofinansowanie zawiera:
1) dane dotyczące bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS albo opiekuna:
a) imię (imiona) i nazwisko,
b) numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
c) adres zamieszkania oraz adres do doręczeń,
d) adres do doręczeń elektronicznych, o ile posiada,
e) adres poczty elektronicznej i numer telefonu, o ile posiada;
2) informacje o spełnianiu dodatkowych warunków dotyczących rodzaju planowanej działalności gospodarczej lub kate- gorii osób ubiegających się o dofinansowanie, o których mowa w art. 147 ust. 2 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia, zwanej dalej „ustawą”, o ile zostaną przez starostę określone i pozytywnie zao- piniowane przez powiatową radę rynku pracy;
1) Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej – praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzą- dzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Po- lityki Społecznej (Dz. U. poz. 2715). Dziennik Ustaw –2– Poz. 1645
3) symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD);
4) opis planowanej działalności, w tym informacje o niezbędnych uprawnieniach, pozwoleniach, licencjach lub o koncesjach;
5) adres stałego miejsca wykonywania planowanej działalności gospodarczej, a w przypadku działalności wykonywanej mobilnie – adres miejsca przechowywania zakupionych w ramach dofinansowania składników majątkowych;
6) opis lokalu, w którym będzie wykonywana planowana działalność gospodarcza, chyba że działalność będzie wykony- wana mobilnie;
7) informacje o wykształceniu, ukończonych szkoleniach, doświadczeniu zawodowym lub o umiejętnościach przydat- nych do wykonywania planowanej działalności;
8) szacowane przychody i koszty w pierwszym roku prowadzenia działalności gospodarczej (miesięcznie) wraz z uzasad- nieniem przyjętych założeń;
9) szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczanych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, materiałów reklamowych, wartości niematerialnych lub prawnych, na pozyskanie lub dostosowanie do planowanej działalności lokalu, usług, na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej;
10) kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, wraz ze źródłami ich finansowania;
11) kwotę wnioskowanego dofinansowania;
12) informację o proponowanej formie lub o proponowanych formach zabezpieczenia umowy;
13) podpis bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS albo opiekuna. 4. Do wniosku o dofinansowanie bezrobotny dołącza oświadczenia na dzień złożenia wniosku o:
1) nieskazaniu prawomocnym wyrokiem w okresie ostatnich 2 lat za przestępstwo składania fałszywych zeznań lub oświadczeń, przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów lub przeciwko obrotowi gospodarczemu i interesom majątkowym w obrocie cywilnoprawnym na podstawie ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383), za przestępstwo skarbowe na podstawie ustawy z dnia 10 września 1999 r. – Kodeks karny skar- bowy (Dz. U. z 2025 r. poz. 633) lub za odpowiedni czyn zabroniony określony w przepisach prawa obcego;
2) niewykonywaniu w okresie ostatnich 12 miesięcy działalności gospodarczej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i o niepozostawaniu w okresie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej;
3) niewykonywaniu za granicą działalności gospodarczej i o niepozostawaniu w okresie zawieszenia wykonywania tej działalności gospodarczej;
4) nieskorzystaniu z bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej, na założenie spółdzielni socjalnej lub na przystąpienie do spółdzielni socjalnej;
5) nieskorzystaniu z umorzenia pożyczki, o którym mowa w art. 187 ustawy;
6) nieprzerwaniu z własnej winy w okresie ostatnich 12 miesięcy realizacji formy pomocy określonej w ustawie;
7) niezłożeniu do innego starosty wniosku o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej lub wniosku o środki na założenie spółdzielni socjalnej lub na przystąpienie do spółdzielni socjalnej; za niezłożenie wniosku uznaje się również przypadek, gdy wniosek w powyższym zakresie został złożony, rozpoznany, a umowa nie została i nie zostanie zawarta. 5. Do wniosku o dofinansowanie absolwent CIS lub absolwent KIS dołącza oświadczenia, o których mowa w ust. 4 pkt 1–5 i 7. 6. Do wniosku o dofinansowanie opiekun dołącza oświadczenia, o których mowa w ust. 4 pkt 1 i 4–7, oraz oświadcze- nie o niewykonywaniu działalności gospodarczej i o niepozostawaniu w okresie zawieszenia wykonywania działalności gospodarczej. 7. Do wniosku o dofinansowanie dołącza się:
1) wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis oraz o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie wnios- kodawca otrzymał w okresie, o którym mowa w art. 3 ust. 2 rozporządzenia Komisji (UE) 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 2023/2831 z 15.12.2023), zwanego dalej „rozporządzeniem 2023/2831”, albo oświadczenie o wiel- kości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
2) informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2a ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postę- powaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 468). Dziennik Ustaw –3– Poz. 1645