Wyrok z 20 grudnia 2024, sygn. I C 498/23

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 grudnia 2024 r.

Sąd Rejonowy w Gdyni I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: sędzia Małgorzata Żelewska

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 20 grudnia 2024 r. w G.

sprawy z powództwa A. N.

przeciwko (...) S.A. z siedzibą w B. działającemu w Polsce przez (...) S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w W.

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 44.308,29 zł (czterdzieści cztery tysiące trzysta osiem złotych 29/100) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 17 października 2023r. do dnia zapłaty;

II.  oddala powództwo w pozostałym zakresie;

III.  kosztami procesu obciąża pozwanego pozostawiając ich wyliczenie referendarzowi sądowemu po zakończeniu postępowania.

Sygnatura akt I C 498/23

Uzasadnienie wyroku z dnia 20 grudnia 2024 roku

Powódka A. N. wniosła pozew przeciwko (...) S.A. z siedzibą w B. działającemu w Polsce poprzez (...) S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w W. domagając się zasądzenia od pozwanego kwoty 44.308,29 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 15 czerwca 2021 roku do dnia zapłaty.

W uzasadnieniu pozwu powódka podniosła, że zawarła z pozwanym umowę ubezpieczenia turystycznego (...) obowiązującą od dnia 26 listopada 2020 roku do 28 lutego 2021 roku na terenie całego świata, z wyłączeniem USA, w związku z wyjazdem do D.. W dniu 12 lutego 2021 roku powódka poczuła otępiający ból w lewej części pleców, który promieniował do podbrzusza. W szpitalu zdiagnozowano kolkę nerkową oraz obustronną kamicę nerkową, zlecono leki przeciwbólowe i zwolniono do domu. Jednak w związku z wystąpieniem gorączki, po konsultacji z polskim urologiem, ponownie udała się do szpitala w D., gdzie została przyjęta na oddział z diagnozą ostrego zapalenia nerek, a następnie poddana operacji usunięcia kamienia z moczowodu. W dniu 18 lutego 2021 roku powódka została wypisana ze szpitala. Koszt leczenia za granicą wyniósł 44.308,29 zł, a decyzją z dnia 13 sierpnia 2021 roku ubezpieczyciel odmówił zwrotu kosztów z uwagi na niewystarczającą dokumentację medyczną, mimo że wcześniej nie sygnalizował żadnych braków. Po uzupełnieniu dokumentacji, pozwany ponownie wydał decyzję negatywną, tym razem wskazując na brak raportu medycznego z wizyty z dnia 5 kwietnia 2019r. Mimo wielokrotnych prób wyjaśnienia sprawy ubezpieczyciel podtrzymał swoją odmowną decyzję, nie podając argumentacji uzasadniającej odmowę. Powódka domyśla się, że celem ubezpieczyciela jest próba wykazania, że nie doszło do nagłego zachorowania, lecz do choroby przewlekłej, co uzasadniałoby odmowę przyjęcia odpowiedzialności. Jednak takie stanowisko – jest wg powódki – bezzasadne.

(pozew, k. 3-17)

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości. Zdaniem ubezpieczyciela stan zdrowia powódki oceniony na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej, przemawia za uznaniem, że przed zawarciem umowy u powódki wystąpiła choroba przewlekła w rozumieniu art. 2 ust. 8 OWU. Z dokumentacji wynika, że już w lutym 2019 roku powódka miała zdiagnozowaną kamicę nerek. Powódka nie opłaciła dodatkowej składki ubezpieczenia tytułem rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej na choroby przewlekłe, toteż pozwany nie objął odpowiedzialnością tego ryzyka. Pozwany wyjaśnił także, że jego żądania dotyczące udostępnienia całej dokumentacji medycznej z leczenia powódki zmierzały do pełnego wyjaśnienia sprawy. Pozwany zakwestionował również żądanie o zasądzenie odsetek już od dnia 15 czerwca 2021 roku, wskazując, że do dnia 16 października 2023 roku nie było wiadome, że istnieje dokumentacja medyczna w postaci karty wizyty z dnia 25 lutego 2019 roku, a strona powodowa do tego czasu twierdziła, że dotąd przedstawiona dokumentacja jest pełna. Stąd dopiero od momentu przedstawienia pełnej dokumentacji medycznej należy liczyć termin spełnienia świadczenia określony w art. 817 § 2 k.c.

(odpowiedź na pozew, k. 158-162)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 25 listopada 2020 roku powódka A. N. zawarła z pozwanym (...) S.A. z siedzibą w B. działającym w Polsce poprzez (...) S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w W. umowę dobrowolnego ubezpieczenia turystycznego w wariancie (...) stwierdzoną polisą nr (...). Zakres ubezpieczenia obejmował m.in. koszty leczenia. Umowa w wariancie (...) nie obejmowała dodatkowego rozszerzenia odpowiedzialności ubezpieczyciela z powodu choroby przewlekłej. Umowa została zawarta na okres od 26 listopada 2020 roku do 28 lutego 2021 roku.

(dowód: polisa ubezpieczeniowa nr (...), k. 21-22)

Integralną część umowy stanowił wzorzec umowny „Ogólne warunki ubezpieczenia podróżnego Daleko od (...) (dalej: OWU) zatwierdzony przez dyrektora (...) S.A. Oddział w Polsce uchwałą nr 08/2020 z dnia 4 maja 2020 roku.

W myśl art. 15 ust. 1 OWU przedmiotem ubezpieczenia są niezbędne z medycznego punktu widzenia i udokumentowane koszty leczenia i związane z nimi koszty assistance medycznego pokrywane na rzecz Ubezpieczonego, który musiał poddać się leczeniu w związku ze Zdarzeniem ubezpieczeniowym. Wedle art. 15 ust. 2 OWU za zdarzenie ubezpieczeniowe w przypadku ubezpieczenia kosztów leczenia i assistance medycznego uważa się m.in. nagłe zachorowanie.

Zgodnie z art. 2 pkt 20 OWU nagłe zachorowanie to nagłe zaburzenie stanu zdrowia Ubezpieczonego, które ze względu na swój charakter stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia Ubezpieczonego niezależnie od jego woli i wymaga niezbędnego, bezzwłocznego leczenia.

Zgodnie z art. 5 ust. 4 pkt 3 OWU dodatkowo w zależności od wybranego Pakietu umowa ubezpieczenia może zostać rozszerzona o zdarzenia związane z Chorobami przewlekłymi.

W myśl art. 2 ust. 8 OWU choroba przewlekła to wszelkie zaburzenia lub odchylenia od normy w stanie zdrowia, które były zdiagnozowane, leczone lub dawały objawy w okresie 24 miesięcy poprzedzających datę zawarcia umowy ubezpieczenia.

Stosownie do art. 11 ust. 3 pkt 9 ppkt c OWU ubezpieczenie nie obejmuje przypadków, gdy zdarzenie nastąpiło w związku z następstwami chorób przewlekłych - o ile nie rozszerzono ochrony w tym zakresie.

Wedle art. 10 ust. 6 pkt 2 OWU w zależności od rodzaju szkody, zgłoszenie roszczenia powinno zawierać dokumentację medyczną opisującą rodzaj i charakter obrażeń lub objawów, zawierające dokładną diagnozę oraz zaordynowane leczenie.

Zgodnie z art. 8 ust. 2 OWU suma ubezpieczenia dla poszczególnych Pakietów, ryzyk i świadczeń została wskazana w Tabeli świadczeń i limitów, stanowiącą Załącznik nr 1 do niniejszych OWU.

W myśl art. 9 ust. 7 OWU Ubezpieczyciel zobowiązany jest spełnić należne świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty otrzymania zgłoszenia o Zdarzeniu ubezpieczeniowym. Z kolei, wedle art. 9 ust. 8 OWU jeśli wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia w powyższym terminie okazało się niemożliwe, wówczas świadczenie zostanie wypłacone w ciągu 14 dni licząc od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, jednakże bezsporną część świadczenia Ubezpieczyciel wypłaci w terminie określonym w ust. 6 niniejszego Artykułu.

(dowód: „Ogólne warunki ubezpieczenia podróżnego Daleko od (...), k. 23-39)

Przedmiotowa umowa ubezpieczenia została zawarta w związku z wyjazdem powódki i jej rodziny do D.. Podczas pobytu w Zjednoczonych Emiratach Arabskich, w dniu 12 lutego 2021 roku powódka poczuła ból w lewej części pleców, który promieniował do podbrzusza. W pierwszym momencie powódka pomyślała, że są to bóle miesiączkowe i przyjęła leki przeciwbólowe. Jednak wieczorem dolegliwości nasiliły się i nie ustąpiły mimo zastosowania leków rozkurczowych. Nadto, powódka zaczęła wymiotować. Małżonek powódki skontaktował się telefonicznie z poleconym przez pracodawcę lekarzem, który zalecił niezwłoczną wizytę w szpitalu. Zgodnie z zaleceniem lekarza powódka udała się do Al (...) w D., gdzie zdiagnozowano kolkę nerkową oraz obustronną kamicę nerkową. W trakcie pobytu w szpitalu poddano powódkę diagnostyce, podano leki przeciwbólowe, a także pozostawiono na oddziale na parę godzin w celu ustabilizowania jej stanu. W dniu 13 lutego 2021 roku około godz. 12 wobec braku kolejnych dolegliwości powódka została zwolniona do domu z zaleceniem stosowania zapisanych leków, które miały spowodować wydalenie kamienia. Jeszcze tego samego dnia u powódki wystąpił stan podgorączkowy, który nie ustępował przez kolejne dni mimo stosowania leków przeciwgorączkowych.

W dniu 16 lutego 2021 roku powódka skorzystała z teleporady polskiego urologa w ramach pakietu (...), który stwierdził nieokreśloną kolkę nerkową i kamicę moczowodu oraz zalecił kontrolę doraźnie na (...), wskazując na możliwe powikłania, w tym sepsę. Powódka niezwłocznie udała się do szpitala Al (...) w D., gdzie została przyjęta na oddział urologiczny w związku z rozpoznaniem ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Powódce podano antybiotyk. W wyniku przeprowadzonego badania TK ustalono, że kamień utknął w moczowodzie i niezbędna jest operacja. W trakcie pobytu w szpitalu powódka kontaktowała się z pozwanym ubezpieczycielem w sprawie pokrycia kosztów leczenia, jednak nie uzyskała żadnej odpowiedzi. W związku z tym zmuszona była pożyczyć pieniądze od teściów. Po dokonaniu stosownej wpłaty w dniu 17 lutego 2021 roku powódka została poddana zabiegowi operacyjnemu uretroskopii i litotrypsji laserowej, w wyniku którego usunięto kamień tkwiący w moczowodzie. W dniu 18 lutego 2021 roku powódka została zwolniona ze szpitala.

(dowód: dokumentacja medyczna leczenia powódki, k. 57-72, 80-84, zeznania świadka M. N., płyta CD k. 211, przesłuchanie powódki A. N., płyta CD k. 211)

Z tytułu kosztów leczenia Al (...) w D. wystawił powódce faktury na łączną kwotę 44.308,29 zł. Powyższa należność została w całości zapłacona przez powódkę.

(dowód: faktury, k. 46-56, potwierdzenia zapłaty, k. 143-148)

Po powrocie do Polski, w dniu 10 maja 2021 roku powódka dokonała zgłoszenia szkody ubezpieczycielowi. Zgłoszenie wpłynęło do pozwanego w dniu 14 maja 2021 roku. Pismem z dnia 19 lipca 2021 roku pozwany zwrócił się do (...) w G. o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej powódki z lat 2019-2020. W trakcie postępowania likwidacyjnego powódka udzieliła pozwanemu pełnomocnictwa do pozyskania całej dokumentacji medycznej, a także podała placówki medyczne, w których się leczyła ( (...)). Po zgłoszeniu szkody powódka wielokrotnie telefonicznie kontaktowała się z pozwanym celem uzyskania informacji o stanie sprawy, lecz mimo składanych przez pracownika infolinii zapewnień nikt do niej nie odzwonił.

Dopiero, pismem z dnia 13 sierpnia 2021 roku pozwany poinformował o braku podstaw do przyjęcia odpowiedzialności za szkodę, wskazując, że w toku postępowania likwidacyjnego oraz w opinii orzecznika stwierdzono, iż dostarczona dokumentacja medyczna jest niewystarczająca do rozstrzygnięcia o zasadności roszczenia. Jednocześnie wskazano, że sprawa może zostać wznowiona w przypadku otrzymania pełnej dokumentacji z historii leczenia powódki. W związku z powyższym, pismem z dnia 31 sierpnia 2021 roku powódka dosłała pozyskaną dokumentację medyczną z okresu od stycznia do kwietnia 2019 roku i (...) Raport ze szpitala Al (...) w D..

Pomimo tego, pismem z dnia 7 listopada 2021 roku pozwany ponownie stwierdził brak podstaw do przyjęcia odpowiedzialności za szkodę, tym razem wskazując na brak raportu medycznego z wizyty z dnia 5 kwietnia 2019 roku w klinice (...). Powódka dosłała dokumentację z (...)u. W dniu 6 stycznia 2022 roku ponownie odmówił wypłaty odszkodowania, domagając się przedłożenia raportu medycznego z wizyty z dnia 5 kwietnia 2019 roku w klinice (...). W związku z powyższym powódka udała się po pomoc do profesjonalnego pełnomocnika. W dniu 17 lutego 2022 roku pełnomocnik powódki odwołał się od decyzji ubezpieczyciela. Mimo tego, ubezpieczyciel podtrzymał swoją decyzję o braku podstaw do przyjęcia odpowiedzialności. W dniu 16 października 2023 roku (...). B. i N. K. sp. j. w G. dosłał ubezpieczycielowi kopie dokumentacji medycznej z dnia 4 kwietnia 2019 roku.

(dowód: zawiadomienie o zdarzeniu szkodowym, k. 41, pismo pozwanego z dnia 19 lipca 2021r., k. 73-74, pismo pozwanego z dnia 13 sierpnia 2021r., k. 133, pismo powódki z dnia 31 sierpnia 2021r., k. 134-136, pismo pozwanego z dnia 7 listopada 2021r., k. 137, pismo pozwanego z dnia 6 stycznia 2022r., k. 138-139, odpowiedź powódki z dnia 17 lutego 2022r., k. 140-142, wydruk e – maila, k. 166-167, przesłuchanie powódki A. N., płyta CD k. 211)

W wieku 4 lat powódka była hospitalizowana w Szpitalu (...) w G. – R. w związku ze stwierdzeniem kamienia nerkowego, który ostatecznie wydaliła już po wypisaniu ze szpitala. Potem, jeszcze jakiś czas powódka pozostawała pod opieką nefrologa, lecz leczenie zakończono w związku z brakiem dalszych objawów. Później, powódka nie leczyła się na schorzenia nerek.

Po raz kolejny do urologa powódka zgłosiła się po urodzeniu dziecka w związku z zakażeniem układu moczowego. Lekarz ginekolog nie był wówczas w stanie skutecznie wyleczyć powódki i skierował ją do specjalisty. W dniu 25 lutego 2019 roku powódka zgłosiła się do poradni urologicznej (...) B. i N. K. sp. j. w G.. Na podstawie badania USG układu moczowego stwierdzono, iż nerki są prawidłowej wielkości i w prawidłowym położeniu, nie ma w nich zastoju, w obu nerkach widoczne były drobne złogi kielichowe w obu nerkach o średnicy do 3,6 mm i 2 mm, zakwalifikowane do leczenia objawowego. W wywiadzie powódka zanegowała występowanie ataków kolek nerkowych, wspomniała jedynie o znanym jej pobycie w szpitalu w wieku 4 lat. Lekarz stwierdził wówczas, że widocznie „taka jest uroda powódki” i zalecił jej m.in. przyjmowanie dużej ilości płynów, przyjmowanie antybiotyku i leku przeciwgrzybicznego oraz wykonanie ogólnego badania moczu.

W dniu 5 kwietnia 2019 roku powódka zgłosiła się do Centrum Medycznego (...). S.A. w G., gdzie rozpoznano zapalenie układu moczowego i zalecono wykonanie posiewu moczu. W dniu 7 kwietnia 2019 roku wykonano badanie moczu, które wykazało obecność E. coli.

(dowód: dokumentacja medyczna leczenia powódki, k. 75-76, 125-130, zeznania świadka T. B., płyta CD k. 211, przesłuchanie powódki A. N., płyta CD k. 211)

K. nerkowa z odczynem zapalnym w nerkach, która wystąpiła u powódki podczas pobytu w D. była spowodowana powikłaniem wynikającym z obecności istniejących wcześniej złogów w nerkach. Warunki klimatyczne, wysokie temperatury, odwodnienie organizmu spowodowane nadmiernym poceniem, niedostateczne przyjmowanie płynów i wysiłek fizyczny mogły przyczynić się do wystąpienia kolki nerkowej i związanych z nią powikłań.

(dowód: pisemna opinia biegłej sądowej z zakresu nefrologii prof. dr hab. M. K., k. 226-227 wraz z pisemną opinią uzupełniającą, k. 282-283)

Sąd zważył, co następuje:

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dowodów z dokumentów, dowodu z zeznań świadków M. N., B. N. i T. B., dowodu z przesłuchania powódki, a także dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu nefrologii.

W ocenie Sądu brak było jakichkolwiek podstaw do kwestionowania autentyczności i wiarygodności przedłożonych przez strony dokumentów prywatnych w postaci polisy ubezpieczeniowej, ogólnych warunków ubezpieczenia, korespondencji stron, akt szkody, a także dokumentacji medycznej leczenia powódki etc. Sąd miał na uwadze, że żadna ze stron niniejszego postępowania nie kwestionowała w trybie art. 253 k.p.c. autentyczności powyższych dokumentów, ani też nie zaprzeczyła, że osoby podpisane pod tymi dokumentami nie złożyły oświadczeń w nich zawartych. Powyższe dokumenty nie budziły także żadnych wątpliwości Sądu, albowiem nie nosiły żadnych śladów przerobienia, podrobienia czy innej ingerencji w ich treść. Ponadto, należy wskazać, że dokumentacja medyczna została sporządzona przez podmioty niezależne od stron niniejszego sporu, toteż nie ma obaw, że została ona w jakikolwiek zmanipulowana dla celów niniejszego postępowania. W tym stanie rzeczy w ramach swobodnej oceny dowodów Sąd uznał, że wskazane powyżej dokumenty odzwierciedlają rzeczywistą treść stosunku prawnego ubezpieczenia nawiązanego przez strony, przebieg leczenia powódki zarówno przed zawarciem umowy, jak i w trakcie jej obowiązywania, jak również faktyczny przebieg postępowania likwidacyjnego.

Nadto, Sąd nie znalazł żadnych podstaw do odmowy przyznania waloru wiarygodności zeznaniom świadków. Zdaniem Sądu zeznania te były szczere, wewnętrznie spójne, niesprzeczne z innymi zebranymi w sprawie dowodami, a także nie budziły wątpliwości Sądu w świetle zasad logicznego rozumowania i doświadczenia życiowego. I tak, zeznania M. N. odnośnie przebiegu zdarzenia ubezpieczeniowego są spójne z relacją powódki, jak również z zapisami dokumentacji medycznej sporządzonej w trakcie hospitalizacji powódki podczas pobytu w (...). Z kolei, świadek T. B. przyznała, że w wieku 4 lat powódka była hospitalizowana w związku z rozpoznaniem kamicy nerkowej. W ocenie Sądu nie zatajenie przez świadka tego faktu, choć jego ujawnienie nie było w interesie poszkodowanej, świadczy o wiarygodności tych zeznań. Wobec braku dowodów przeciwnych, Sąd dał wiarę zeznaniom wszystkich świadków, jak również zeznaniom powódki także co do tego, że w okresie pomiędzy pobytem w szpitalu w dzieciństwie a wizytą u urologa w lutym 2019 roku powódka nie leczyła się w związku ze schorzeniami nefrologicznymi.

W ocenie Sądu za całkowicie wiarygodne należało uznać także zeznania powódki A. N. w zakresie dotyczącym przebiegu leczenia, przebiegu zdarzenia ubezpieczeniowego w okresie 12-18 lutego 2021 roku, przebiegu postępowania likwidacyjnego. W powyższym zakresie zeznania te bowiem korelują zarówno z przedłożonymi do akt sprawy dokumentami, w tym historią choroby oraz aktami szkody, jak również z zeznaniami świadków. Jednocześnie, strona przeciwna nie zaoferowała żadnych dowodów, które poddawałyby w wątpliwość wiarygodność zeznań ubezpieczonej we wskazanym powyżej zakresie, istotnym dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy.

Wreszcie, dokonując ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie Sąd częściowo oparł się na dowodzie z opinii biegłej sądowej z zakresu nefrologii. O ile opinia ta była przydatna w zakresie dotyczącym opisu stanu zdrowia powódki, czy przyczyn wystąpienia kolki nerkowej z odczynem zapalnym, o tyle biegła uchyliła się od stanowczej i jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy zdarzenie ubezpieczeniowe, jakie wystąpiło u powódki podczas jej pobytu w D., wypełniało znamiona choroby przewlekłej w kontekście definicji zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Biegła ograniczyła się jedynie do oceny medycznej przyczyn schorzenia, w ogóle nie odnosząc się do poszczególnych elementów definicji zawartej w art. 2 ust. 8 OWU.

Normatywną podstawą odpowiedzialności pozwanego zakładu ubezpieczeń stanowią przepisy art. 805 k.c. i art. 824 ¹ k.c. Zgodnie z art. 805 k.c. przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Przepis art. 824 ¹ § 1 k.c. stanowi jednocześnie, że o ile nie umówiono się inaczej, suma pieniężna wypłacona przez zakład ubezpieczeń z tytułu ubezpieczenia nie może być wyższa od poniesionej szkody.

Przechodząc do szczegółowych rozważań należy wskazać, że spór w niniejszej sprawie w zasadzie sprowadzał się do kwestii kwalifikacji zdarzenia ubezpieczeniowego w kontekście zawartego przez strony kontraktu dobrowolnego ubezpieczenia turystycznego. Zważyć bowiem należy, iż powódka zawarła umowę w wariancie (...), którego zakres obejmował m.in. koszty leczenia. Wedle art. 15 ust. 2 OWU za zdarzenie ubezpieczeniowe w przypadku ubezpieczenia kosztów leczenia uważa się m.in. nagłe zachorowanie tj. nagłe zaburzenie stanu zdrowia Ubezpieczonego, które ze względu na swój charakter stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia Ubezpieczonego niezależnie od jego woli i wymaga niezbędnego, bezzwłocznego leczenia (art. 2 pkt 20 OWU). Natomiast umowa w wybranym przez powódkę wariancie (...) nie obejmowała ryzyka w postaci chorób przewlekłych. Zgodnie z treścią OWU wymagało to dodatkowego rozszerzenia odpowiedzialności ubezpieczyciela (art. 5 ust. 4 pkt 3 OWU), z czego jednak powódka nie skorzystała. W rozumieniu przedmiotowej umowy chorobą przewlekłą są wszelkie zaburzenia lub odchylenia od normy w stanie zdrowia, które były zdiagnozowane, leczone lub dawały objawy w okresie 24 miesięcy poprzedzających datę zawarcia umowy ubezpieczenia (art. 2 ust. 8 OWU). Zatem, gdyby okazało się, że zdarzenie ubezpieczeniowe było następstwem choroby przewlekłej odpowiedzialność pozwanego była wyłączona (art. 11 ust. 3 pkt 9 ppkt c OWU). Strona pozwana – powołując się na zapisy dokumentacji medycznej leczenia powódki, w szczególności na treść karty wizyty u urologa z dnia 25 lutego 2019 roku, wywodziła, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia we wskazanym w art. 2 ust. 8 OWU okresie wystąpiła u powódki choroba przewlekła, co uzasadniało odmowę przyjęcia odpowiedzialności przez ubezpieczyciela. Odpierając te zarzuty, strona powodowa argumentowała, że w okresie 24 miesięcy poprzedzających zdarzenie powódka nie leczyła się z powodu kamicy nerkowej, a jedynie z powodu nawracającego zapalenia układu moczowego baterią E. coli. Jak twierdziła w ww. okresie powódka nie przyjmowała żadnych leków związanych z kamicą nerkową, nie miała żadnych widocznych i odczuwalnych objawów tego schorzenia. Stąd, zdaniem powódki, zdarzenie ubezpieczeniowe należało zakwalifikować jako nagłe zachorowanie, co niewątpliwie było objęte zakresem odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Po rozważeniu całokształtu zebranego w sprawie materiału dowodowego Sąd doszedł do przekonania zdarzenie ubezpieczeniowe, jakie miało miejsce w okresie 12-18 lutego 2021 roku podczas pobytu ubezpieczonej w D. nie stanowiło następstwa „choroby przewlekłej” w rozumieniu OWU. Na wstępie należy zauważyć, iż stosownie do przytoczonej powyżej definicji dla stwierdzenia wystąpienia choroby przewlekłej na gruncie analizowanego stosunku prawnego konieczne było wykazanie, że w okresie 24 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy, a więc w okresie od 25 listopada 2018 roku do dnia 24 listopada 2020 roku u powódki zdiagnozowano, leczono zaburzenia lub odchylenia od normy w stanie zdrowia, lub też takowe zaburzenia lub odchylenia dawały w tym czasie objawy. Jednocześnie, stosownie do art. 11 ust. 3 pkt 9 ppkt c OWU należało wykazać, że zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w związku następstwami choroby przewlekłej, co implikowało konieczność rozstrzygnięcia, czy pomiędzy zdarzeniem ubezpieczeniowym a chorobą przewlekłą istniał adekwatny związek przyczynowy w rozumieniu art. 361 k.c.

W celu rozważenia, czy zdarzenie ubezpieczeniowe było następstwem choroby przewlekłej, w pierwszym rzędzie należało zidentyfikować to zdarzenie. Jak wynika z przedstawionej dokumentacji medycznej w trakcie wyjazdu zagranicznego rozpoznano u powódki ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, a także zdiagnozowano obecność złogu w lewym moczowodzie, który powodował znaczne dolegliwości bólowe. Biegła sądowa z zakresu nefrologii stwierdziła, że u powódki wystąpił atak kolki nerkowej z odczynem zapalnym w nerkach, co było spowodowane powikłaniem wynikającym z obecności istniejących wcześniej złogów w nerkach.

Stosownie do definicji zawartej w art. 2 ust. 8 OWU należało ustalić, czy w okresie 24 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy u powódki zdiagnozowano zaburzenia lub odchylenia od normy w stanie zdrowia, które mogły mieć związek ze zdarzeniem ubezpieczeniowym. W OWU nie zdefiniowano pojęć „diagnozy” czy też „zdiagnozowania”, stąd należało przyjąć znaczenie potoczne. W Słowniku Języka Polskiego PWN czasownik „zdiagnozować” oznacza „rozpoznać chorobę na podstawie objawów”1. Stąd też należało ustalić, czy w wymaganym okresie u powódki rozpoznano jakiekolwiek zaburzenie o jakim mowa w art. 2 ust. 8 OWU, które mogło stanowić przyczynę zdarzenia ubezpieczeniowego. Analizując zebrany materiał dowodowy należy zauważyć, że przed spornym zdarzeniem powódka była tylko raz hospitalizowana w związku z rozpoznaniem kamienia nerkowego. Jednak miało to miejsce na wiele lat przed zawarciem przedmiotowej umowy, gdy powódka miała 4 lata, a więc około 1988 roku. Później, krótko pozostawała pod opieką specjalisty, lecz – wobec braku dalszych objawów – leczenia nie kontynuowano. Zdarzenia te bez wątpienia nie wystąpiły we wskazanym w OWU okresie dwuletnim. Przez kolejne lata, aż do 2019 roku powódka nie korzystała z porad urologa ani nefrologa, nie miała żadnych objawów świadczących o kamicy nerkowej, nie przyjmowała też żadnych leków związanych z leczeniem kamicy nerkowej. Do poradni urologicznej zgłosiła się dopiero w dniu 25 lutego 2019 roku (a więc w analizowanym okresie 24 miesięcy), niemniej nie miało to związku z dolegliwościami nerek, lecz z infekcją układu moczowego, którą wcześniej leczyła u ginekologa. Podczas wizyty urolog wykonał badanie USG, na podstawie którego stwierdził obecność w nerkach pojedynczych złogów kielichowych w nerce lewej o średnicy do 3,6 mm i nerce prawej o średnicy 2 mm. Jak wynika z zeznań ubezpieczonej w trakcie wizyty lekarz urolog przeprowadził od niej wywiad celem stwierdzenia ewentualnych schorzeń nerek. Powódka, zgodnie z prawdą, zanegowała wówczas występowanie ataków kolek nerkowych i wspomniała jedynie o wiadomym jej pobycie w szpitalu w wieku 4 lat. W oparciu o wynik badania USG oraz wywiad od pacjentki urolog nie postawił wówczas rozpoznania w postaci jakiegokolwiek schorzenia nerek, lecz zalecił tylko m.in. przyjmowanie dużej ilości płynów oraz wykonanie ogólnego badania moczu. W toku dalszej diagnostyki rozpoznano u powódki zapalenie układu moczowego (wizyta w Centrum Medycznym (...). S.A. w G. z dnia 5 kwietnia 2019 roku) a także obecność E. coli w moczu (wyniki badania posiewu moczu z dnia 7 kwietnia 2019 roku). W trakcie opisanego powyżej leczenia nie rozpoznano u powódki żadnego schorzenia nerek, w szczególności nie postawiono rozpoznania kamicy nerkowej. Lekarz urolog nie postawił takiego rozpoznania, nawet mimo stwierdzenia pojedynczych złogów w nerkach, czy wyników badań posiewowych. Na podstawie wiarygodnych w tym względzie zeznań powódki można stwierdzić, że lekarz raczej utwierdził powódkę w przeświadczeniu, że nie cierpi ona na żadne schorzenia nerek. Słowa „taka jest Pani uroda” odnoszące się do braku jakichkolwiek objawów mimo istnienia złogów świadczą raczej, że stan zdrowia powódki mieści się w normie, a złogi wynikają z osobniczych cech powódki. Występowanie złogów nie zostało przez lekarza zakwalifikowane jako anomalia czy zaburzenie. Stąd nie można przyjąć, że przed upływem dwóch lat od zawarcia umowy zostały u powódki zdiagnozowane zaburzenia lub odchylenia od normy w stanie zdrowia, które mogły mieć związek ze zdarzeniem ubezpieczeniowym. Zdaniem Sądu „zdiagnozowanie” o jakim mowa w OWU wymagało postawienia określonego rozpoznania przez lekarza, u którego powódka się leczyła. Do diagnozowania uprawniony jest bowiem wyłącznie lekarz, albowiem zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2024 r. poz. 1287) wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich. Skoro OWU nie zawierają w tym względzie odmiennych postanowień, należało dokonać wykładni zapisów tego wzorca umownego z uwzględnieniem zapisów obowiązującego prawa. Pamiętać przy tym należy, iż zgodnie z art. 385 § 2 k.c. wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta. W konsekwencji sam fakt istnienia złogów, bez postawienia diagnozy, a więc rozpoznania konkretnych zaburzeń czy odchyleń od normy jest niewystarczający do uznania, że mamy do czynienia z chorobą przewlekłą. Zresztą powyższy wniosek koresponduje z treścią art. 10 ust. 6 pkt 2 OWU, gdzie wskazano, że w zależności od rodzaju szkody, zgłoszenie roszczenia powinno zawierać dokumentację medyczną opisującą rodzaj i charakter obrażeń lub objawów, zawierające dokładną diagnozę oraz zaordynowane leczenie.

Nadto, nie sposób uznać, aby we wskazanym okresie powódka podejmowała leczenie w związku z zaburzeniami lub odchyleniami od normy w stanie zdrowia w zakresie nerek. W OWU nie sformułowano definicji „leczenia”. Zgodnie natomiast z definicją zawartą w Słowniku Języka Polskiego PWN leczenie to „usuwanie i łagodzenie objawów choroby” (leczenie objawowe) bądź „usuwanie zasadniczej przyczyny choroby” (leczenie przyczynowe)2. Na podstawie powyższej definicji nie sposób stwierdzić, aby powódka leczyła kamicę nerkową. Zalecenie przyjmowania dużej ilości płynów nie jest środkiem terapeutycznym, a raczej stanowi zalecenie dotyczące zmiany trybu życia, a więc zalecenie profilaktyczne. Można to porównać z zaleceniami stosowania zbilansowanej diety, spożywania dużej ilości owoców i warzyw, ograniczenia słodyczy czy też unikania stresu, w celu zapobieżenia chorobom przewlekłym w postaci: otyłości, nadciśnieniu tętniczemu, miażdżycy czy cukrzycy. Nie sposób w takim wypadku zakwalifikować takich ogólnych zaleceń dotyczących zmiany nawyków życiowych jako leczenie. O leczeniu można mówić w przypadku stosowania leków, wykonania zabiegów medycznych (np. operacji) czy innych procedur medycznych nastawionych na usuwanie lub łagodzenie objawów bądź eliminację przyczyn schorzenia. Tymczasem u powódki żadnych takich czynności w związku ze schorzeniami nerek we wskazanym okresie nie podejmowano.

Dalej, należy wskazać, że w świetle zebranego materiału dowodowego nie ma również dostatecznych podstaw, aby przyjąć, że w okresie dwuletnim poprzedzającym zawarcie umowy u powódki występowały charakterystyczne objawy świadczące o chorobie przewlekłej. Zważyć należy, iż kamica nerkowa (moczowa) to choroba polegająca na powstawaniu złogów (tzw. „kamieni”) w nerkach lub drogach moczowych na skutek wytrącania się związków chemicznych stanowiących prawidłowe lub patologiczne składniki obecne w moczu. Do typowych objawów kamicy należą: ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny i/lub podbrzusza, z dodatnim objawem G., nudności lub wymioty, krwiomocz, objawy dysuryczne, podwyższona temperatura ciała, a także zakażenie dróg moczowych (jako powikłanie kamicy) (zob. P.P. Świniarski, Kamica nerkowa - rodzaje, objawy, leczenie, Przegląd Urologiczny 2014/2 (84); J. Zieliński, J. Leńko (red.). Urologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1993, s. 280–322). U powódki w okresie 24 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy – co wynika z jej zeznań – nie występowały ani bóle kolkowe, nudności, podwyższona temperatura, które mogłyby świadczyć o chorobie nerek. W tym kontekście trudno uznać stwierdzone u powódki zakażenie dróg moczowych jako objaw choroby nerek, skoro zakażenie stanowi powikłanie kamicy. Jeśli zaś wcześniej nie zdiagnozowano kamicy, to trudno mówić o powikłaniu. Z dokumentacji medycznej również nie wynika, aby zapalenie dróg moczowych miało związek ze złogami w nerkach, gdyż nie złogi nie powodowały żadnych zatorów w drogach moczowych.

W związku z powyższym Sąd przyjął, że zdarzenie ubezpieczeniowe nie miało związku z chorobą przewlekłą. Jednocześnie, Sąd uznał, że strona powodowa wykazała, że zdarzenie to wypełniało znamiona nagłego zachorowania w rozumieniu OWU. Zgodnie z art. 2 pkt 20 OWU jest to nagłe zaburzenie stanu zdrowia Ubezpieczonego, które ze względu na swój charakter stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia Ubezpieczonego niezależnie od jego woli i wymaga niezbędnego, bezzwłocznego leczenia. Z opinii biegłej wynika, że samo wystąpienie u powódki objawów kamicy nerkowej miało charakter nagły. Mając na względzie, że do tego czasu nie występowały u powódki żadne objawy, które mogły świadczyć o chorobie nerek, a w toku leczenia nie rozpoznano kamicy nerkowej, to było to niewątpliwie zdarzenie nieoczekiwane i niemożliwe do przewidzenia. Jednocześnie, stanowiło ono zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia powódki, w szczególności z uwagi na towarzyszący kolce nerkowej proces zapalny, który w konsekwencji mógł doprowadzić do posocznicy i śmierci chorej.

Strona powodowa wykazała wysokość poniesionej szkody, przedkładając zarówno rachunki za wykonane świadczenia medyczne, jak również potwierdzenia dokonanych wpłat. Łączna wysokość szkody – wedle przedłożonych dowodów – wynosiła 44.308,29 zł.

Mając powyższe na względzie, na podstawie art. art. 805 k.c. i art. 824 ¹ k.c. Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 44.308,29 zł. O odsetkach Sąd orzekł na podstawie art. 481 k.c. i zasądził je dopiero od dnia 17 października 2023 roku do dnia zapłaty. W tym zakresie Sąd podzielił argumentację strony pozwanej, która wskazywała, że pełna i kompletna dokumentacja medyczna pozwalająca na całościową ocenę stanu zdrowia powódki w kontekście treści zawartego przez strony stosunku prawnego została przedstawiona dopiero w dniu 16 października 2023 roku. W związku z tym odsetki zasądzono od dnia następnego.

W pozostałym zakresie, co do odsetek, powództwo oddalono na podstawie ww. przepisów a contrario.

O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 98 k.p.c. i obciążył nimi w całości pozwanego, jako stronę przegrywającą niniejszy spór. Jednocześnie, stosownie do art. 108 § 1 k.p.c. Sąd rozstrzygnął jedynie o zasadach poniesienia przez strony kosztów procesu, pozostawiając szczegółowe ich wyliczenie referendarzowi sądowemu po zakończeniu postępowania

1 https://wsjp.pl(...)

2 https://sjp.pwn.pl/szukaj/leczenie.html