Wyrok z 5 grudnia 2025, sygn. VI U 522/25

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 grudnia 2025 r.

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Południe w Warszawie VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie Sędzia Anna Kliś-Marciniak

po rozpoznaniu w dniu 5 grudnia 2025 r. w Warszawie na posiedzeniu niejawnym

w trybie art. 148 (1) kpc

sprawy M. F.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania M. F.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. z dnia 20 sierpnia 2025 r. znak (...)

oddala odwołanie.

Sygn. akt VI U 522/25

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 20 sierpnia 2025 r. nr (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. odmówił M. F. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 maja 2025 r. do dnia 25 sierpnia 2025 r. W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że z jego ustaleń wynika, iż w okresie od dnia 1 stycznia 2023 r. do dnia 30 kwietnia 2025 r. była zatrudniona w (...) sp. z o.o, niezdolność do pracy powstała w dniu 25 kwietnia 2025 r., oraz że dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej ubezpieczona objęta była od dnia 5 sierpnia 2025 r. ZUS wskazał, iż z uwagi na kontynuowanie przez ubezpieczoną działalności zarobkowej po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, nie było zasadne przyznanie odwołującej prawa do zasiłku chorobowego za okres wskazny we wniosku. Organ stwierdził nadto, że licząc od dnia 5 sierpnia 2025 r. odwołująca nie ma 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego i nie zaszły okoliczności uprawniające do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia ubezpieczenia.

(decyzja ZUS z dnia 20 sierpnia 2025 r.: a.r.)

M. F. wniosła odwołanie od powyższej decyzji, zaskarżając ją w całości i wskazując, że niezdolność do pracy jest wynikiem choroby powstałej w trakcie zatrudnienia, a nie w trakcie prowadzonej działalności gospodarczej.

(odwołanie: k. 1-2)

W odpowiedzi na odwołanie ZUS wniósł o oddalenie odwołania, posługując się argumentacją zawartą w zaskarżonej decyzji.

(odpowiedź na odwołanie: k. 3)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny

Odwołująca M. F. była zatrudniona w (...) sp. z o.o. od 1 stycznia 2023 r. do 30 kwietnia 2025 r. Stanowiło to tytuł do podlegania obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym oraz ubezpieczeniu chorobowemu.

(zaświadczenie płatnika składek: k. 32-38, odpowiedź na wniosek o poświadczenie ubezpieczenia chorobowego: a.r.)

Odwołująca była niezdolna do pracy od dnia 25 lutego 2025 r. do dnia 21 marca 2025 r. oraz od dnia 1 kwietnia 2025 r. do dnia 25 sierpnia 2025 r.

(wydruki ZUS-ZLA odwołującej: k. 14-31)

Z tytułu prowadzonej jednoosobowej działalności gospodarczej odwołująca M. F. podlega obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym od 1 maja 2025 r. oraz dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od dnia 5 sierpnia 2025 r.

(druk ZUS-ZZA oraz ZUS-ZUA: k. 39-40, odpowiedź na wniosek o poświadczenie ubezpieczenia chorobowego: a.r.)

Odwołująca złożyła wniosek o zasiłek chorobowy za okresy od 1 maja 2025 r. do 26 czerwca 2025 r., od 27 czerwca 2025 r. do 29 lipca 2025 r., oraz od 30 lipca 2025 r. do 25 sierpnia 2025 r.

(zaświadczenia płatnika składek; druki Z-3b: a.r.)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy oraz aktach organu rentowego. Strony nie kwestionowały autentyczności poszczególnych dokumentów i nie składały dodatkowych wniosków dowodowych.

Sąd zważył, co następuje

Odwołanie nie zasługiwało na uwzględnienie.

Stosownie do art. 7 pkt 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z dnia 25 czerwca 1999 r. (dalej: ustawa zasiłkowa), prawo do zasiłku chorobowego przysługuje osobie, która stała się niezdolna do pracy już po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, pod warunkiem że niezdolność ta trwała nieprzerwanie co najmniej 30 dni oraz powstała najpóźniej w terminie 14 dni od ustania tego tytułu ubezpieczenia. Z kolei zgodnie z art. 13 ust. 1 pkt 2 powołanej ustawy, zasiłek chorobowy – zarówno z tytułu niezdolności do pracy powstałej w okresie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, jak i po ustaniu tego tytułu – nie przysługuje za okres przypadający po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy kontynuuje działalność zarobkową albo podejmuje działalność zarobkową, która stanowi tytuł do objęcia obowiązkowym bądź dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, bądź też zapewnia jej prawo do świadczeń za czas niezdolności do pracy spowodowanej chorobą.

Podkreślenia wymaga, że zasiłek chorobowy jest świadczeniem przysługującym ubezpieczonym w razie niezdolności do pracy wywołanej chorobą, a jego istotą – jako świadczenia zastępującego utracony zarobek – jest zapewnienie środków utrzymania w okresie choroby. Funkcja ta realizowana jest w sposób podstawowy w czasie trwania tytułu ubezpieczenia chorobowego. Natomiast przyznanie prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia ma charakter wyjątkowy i stanowi odstępstwo od generalnej zasady, zgodnie z którą prawo to przysługuje w okresie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu.
Rozpatrując kwestię zasiłku chorobowego należnego po ustaniu okresu opłacania składek należy wskazać, że świadczenie to – na tle ogólnych zasad nabywania prawa do zasiłku – ma charakter szczególny i przysługuje wyłącznie osobom niepodlegającym ubezpieczeniu, w związku ze zdarzeniami, które nie są już objęte ryzykiem ubezpieczeniowym. Ryzyko to, finansowane przez ustawodawcę bez ekwiwalentu składkowego, zostało określone jako niezdolność do pracy powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia i jednocześnie poddane zostało szczególnemu reżimowi przesłanek negatywnych, wskazanych w art. 13 ustawy zasiłkowej, wyłączających prawo do tego świadczenia. Wspólnym mianownikiem wszystkich przyczyn wyłączających prawo do zasiłku chorobowego, wymienionych w art. 13 ustawy zasiłkowej, jest istnienie po stronie osoby niezdolnej do pracy innych źródeł utrzymania – czy to pochodzących z systemu ubezpieczeń społecznych (emerytura, renta z tytułu niezdolności do pracy), z Funduszu Pracy (zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek lub świadczenie przedemerytalne), czy też z własnej, kontynuowanej lub nowo podjętej działalności zarobkowej (dochód z tej działalności bądź zasiłek chorobowy przysługujący z tytułu równoległej lub nowej aktywności zawodowej, nabyty na zasadach ogólnych). W każdej z tych sytuacji wypłata zasiłku chorobowego po ustaniu ubezpieczenia pozostawałaby w sprzeczności z ratio legis analizowanej regulacji, która sprowadza się do zapewnienia środków utrzymania byłemu ubezpieczonemu, który na skutek zakończenia pracy zarobkowej utracił dotychczasowe dochody, a którego choroba uniemożliwiła podjęcie nowego zatrudnienia i uzyskanie nowego źródła dochodu. Tym samym uzasadnieniem wszystkich przesłanek wyłączających prawo do zasiłku jest fakt, iż dotyczą one sytuacji, w których osoba niezdolna do pracy dysponuje już innym źródłem utrzymania.

Przepis art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej operuje pojęciami „kontynuowania działalności zarobkowej” oraz „podjęcia działalności zarobkowej”, przy czym ustawa ta nie zawiera definicji działalności zarobkowej. Również ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych nie precyzuje tego pojęcia. Analiza art. 13 ust. 1 pkt 2 w zestawieniu z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej – przewidującym utratę prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia lekarskiego w przypadku wykonywania pracy zarobkowej lub wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego celem – prowadzi do wniosku, że pojęcie „działalności zarobkowej” ma zakres szerszy niż „praca zarobkowa” i obejmuje różnorodne formy aktywności, w ramach których ubezpieczony osiąga dochód. Innymi słowy, działalność zarobkowa oznacza każdą działalność będącą źródłem dochodu z własnej pracy, niezależnie od podstawy prawnej jej wykonywania. Należy przy tym przyjąć, że chodzi o taką działalność, która stanowi tytuł do ubezpieczenia społecznego, a tym samym czyni zbędną ochronę ubezpieczeniową z tytułu wcześniejszej, zakończonej aktywności. Zgodnie z art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej działalność zarobkowa stanowi tytuł do objęcia obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. W myśl art. 3 ust. 1 ustawy zasiłkowej przez tytuł ubezpieczenia chorobowego należy rozumieć zatrudnienie lub inną działalność, której podjęcie rodzi obowiązek objęcia ubezpieczeniem chorobowym albo uprawnienie do przystąpienia do niego dobrowolnie na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych. Tytułem takim jest zatem prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej, zatrudnienie, służba bądź inna praca zarobkowa przynosząca dochód, w tym również wykonywanie czynności na podstawie umowy zlecenia. Nawiązanie takiego stosunku prawnego daje podstawę do objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Zgodnie bowiem z art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu podlegają – na swój wniosek – osoby objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, wskazane w art. 6 ust. 1 pkt 2, 4, 5, 8 i 10 tej ustawy, w tym wymienione w pkt 5 osoby prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące. Jednocześnie, zgodnie z art. 13 pkt 2 tej ustawy, osoby prowadzące pozarolniczą działalność podlegają obowiązkowym ubezpieczeniom w okresie od dnia rozpoczęcia wykonywania działalności do dnia jej zaprzestania, z wyłączeniem okresów zawieszenia jej wykonywania.

W orzecznictwie wątpliwości interpretacyjne budzi sformułowanie zawarte w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej: „jeżeli osoba niezdolna do pracy kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym”. Przepis ten może być interpretowany w sposób bardziej restrykcyjny – jako pozbawiający prawa do zasiłku już w razie samego formalnego kontynuowania lub podjęcia działalności – albo w sposób bardziej liberalny, uzależniający utratę prawa do świadczeń od faktycznego, a nie jedynie formalnego, wykonywania tej działalności. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 29 kwietnia 2021 r., wydanym w sprawie o sygn. I USKP 27/21 wskazał, że działalność gospodarcza ze swej natury jest ukierunkowana na osiąganie zysku, a jej prowadzenie zakłada uzyskanie przychodu przewyższającego koszty jego osiągnięcia, tak aby dochód netto – rozumiany jako przychód pomniejszony o koszty uzyskania oraz o obciążenia publicznoprawne, w tym podatki i składki na ubezpieczenia społeczne – umożliwiał utrzymanie przedsiębiorcy. Jeżeli jednak z powodu choroby przedsiębiorca nie jest w stanie prowadzić działalności gospodarczej, a tym samym osiągać przychodów, wówczas źródłem jego utrzymania staje się zasiłek chorobowy, a następnie świadczenie rehabilitacyjne. Dla uznania, że ubezpieczony kontynuuje prowadzenie działalności gospodarczej, co wyklucza dalsze pobieranie świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, konieczne jest – na podstawie odpowiednich ustaleń faktycznych – stwierdzenie, że dana osoba rzeczywiście prowadzi lub prowadziła działalność zarobkową w sposób zorganizowany i ciągły Z utrwalonej linii orzeczniczej Sądu Najwyższego dotyczącej podlegania ubezpieczeniom społecznym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej wynika, że wpis do ewidencji działalności gospodarczej rodzi domniemanie jej prowadzenia. Domniemanie to może zostać obalone poprzez wykazanie, iż działalność nie była faktycznie wykonywana z uwagi na szczególne, zazwyczaj losowe, okoliczności. W takich przypadkach nie powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego, a w konsekwencji również tytuł do objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Z orzecznictwa wynika, że zachowanie prawa do świadczenia byłoby możliwe w razie udowodnienia przez ubezpieczonego, iż faktycznie nie prowadził on działalności. W sytuacji natomiast nieobalenia domniemania wynikającego z rejestracji działalności należałoby uznać, że w spornym okresie powstał nowy tytuł do objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. Pozbawienie prawa do zasiłku mogłoby nastąpić wyłącznie wówczas, gdyby skarżący miał realną możliwość uzyskiwania dochodów z tytułu kontynuowania działalności zarobkowej. W niniejszej sprawie ubezpieczona z dniem 01.05.2025 r. (dzień po ustaniu stosunku pracy) posiadała tytuł do objęcia ubezpieczeniem chorobowym w postaci działalności gospodarczej. Fakt zgłoszenia się do tego ubezpieczenia (ZUS ZUA) przesądza o tym, że wystąpiła negatywna przesłanka z art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej. Ustawodawca wykluczył możliwość pobierania zasiłku "po ustaniu zatrudnienia", jeżeli ubezpieczony posiada inny tytuł ubezpieczenia (nawet jeśli jest to ubezpieczenie dobrowolne).

Przenosząc powyższe rozważania na grunt niniejszej sprawy, Sąd uznał, że odwołanie nie zasługiwało na uwzględnienie. Bezsporne pomiędzy stronami było, że odwołująca pozostawała w stosunku pracy do dnia 30 kwietnia 2025 r., a niezdolność do pracy powstała jeszcze w okresie zatrudnienia i trwała nieprzerwanie również po ustaniu tego stosunku prawnego. Bezsporne było także, iż po ustaniu zatrudnienia odwołująca posiadała zarejestrowaną pozarolniczą działalność gospodarczą, która w spornym okresie nie została formalnie zawieszona. Sąd miał na uwadze argumentację odwołującej, zgodnie z którą jej niezdolność do pracy stanowiła kontynuację choroby powstałej w okresie zatrudnienia i nie pozostawała w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą. Argument ten – choć zrozumiały z punktu widzenia subiektywnej sytuacji ubezpieczonej oraz jej stanu zdrowia – nie mógł jednak odnieść zamierzonego skutku prawnego. Jak bowiem wynika z art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej, przesłanką wyłączającą prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie jest przyczyna ani geneza choroby, lecz istnienie po stronie osoby niezdolnej do pracy innego tytułu do objęcia ubezpieczeniem chorobowym , który potencjalnie umożliwia uzyskiwanie dochodu lub świadczeń zastępujących dochód. Przepis ten nie uzależnia utraty prawa do zasiłku od wykazania faktycznego wykonywania działalności zarobkowej, lecz od samego faktu jej kontynuowania lub podjęcia w sensie prawnym. W realiach niniejszej sprawy odwołująca nie wykazała, aby domniemanie prowadzenia działalności gospodarczej, wynikające z jej formalnej rejestracji, zostało skutecznie obalone. Brak było dowodów pozwalających przyjąć, że działalność ta w spornym okresie została faktycznie zaprzestana z uwagi na szczególne okoliczności, w szczególności poprzez jej zawieszenie w trybie przepisów ustawy – Prawo przedsiębiorców. W konsekwencji należało uznać, że po ustaniu stosunku pracy istniał po stronie odwołującej nowy, równoległy tytuł do objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, co – w świetle art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej – wyłączało możliwość przyznania zasiłku chorobowego po ustaniu ubezpieczenia pracowniczego. Sąd podzielił przy tym stanowisko prezentowane w utrwalonym orzecznictwie Sądu Najwyższego, zgodnie z którym wyjątkowy charakter zasiłku chorobowego przysługującego po ustaniu tytułu ubezpieczenia uzasadnia jego ścisłą wykładnię. Świadczenie to nie może być traktowane jako powszechne zabezpieczenie na wypadek choroby, lecz jedynie jako forma ochrony dla osób, które po zakończeniu zatrudnienia nie dysponują żadnym innym źródłem utrzymania ani tytułem ubezpieczeniowym.

Niezależnie od powyższego Sąd uznał, że nawet przy hipotetycznym przyjęciu, iż odwołująca mogłaby dochodzić prawa do zasiłku chorobowego z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, roszczenie to nie mogłoby zostać uwzględnione z uwagi na niespełnienie warunku tzw. okresu wyczekiwania. Zgodnie z art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej, ubezpieczony objęty dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Przepis ten ma charakter bezwzględnie obowiązujący i nie przewiduje możliwości jego skrócenia ani pominięcia, poza wyjątkami wyraźnie wskazanymi w ustawie, które w niniejszej sprawie nie wystąpiły. Z ustalonego stanu faktycznego wynika, że odwołująca została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej od dnia 5 sierpnia 2025 r. Tym samym do dnia zakończenia spornego okresu niezdolności do pracy, tj. do dnia 25 sierpnia 2025 r., nie upłynął wymagany ustawowo 90-dniowy okres ubezpieczenia chorobowego. Instytucja okresu wyczekiwania pełni funkcję ochronną dla systemu ubezpieczeń społecznych i ma na celu zapobieganie sytuacjom, w których ubezpieczenie chorobowe byłoby wykorzystywane instrumentalnie, wyłącznie w celu uzyskania świadczeń. Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu dobrowolnego ubezpieczenia jest zatem konsekwencją rzeczywistego, uprzedniego uczestnictwa w systemie ubezpieczeniowym, a nie jedynie formalnego zgłoszenia się do ubezpieczenia w okresie już istniejącej niezdolności do pracy.

Z tych względów także i z tej przyczyny decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych odmawiająca prawa do zasiłku chorobowego była prawidłowa. Mając na uwadze całokształt ustaleń faktycznych oraz obowiązujące przepisy prawa, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. oddalił odwołanie jako bezzasadne.